BLANCO DE INSCRIPCION
Nombre:________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:______________________________________________________
Edad:___________________________________________________________________
Sexo: Masc.___________ Fem.____________
#SS:____________________________________________________________________
Direccion Postal:__________________________________________________________
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Email: __________________________________________________________________
Telefono: _______________________________________________________________
Telefonos de Emergencia: _________________________________
Telefono Celular: __________________
Persona de Contacto: ________________________________
Medico del participante: ________________________________
Teléfono: ________________________
Escuela: _________________________
Grado: __________________________
Tamaño de Camisa:
Niño: _______S _______M ______L
Adulto: ______S _______ M ______ L
¿Ha jugado baloncesto anteriormente?
_______ Si __________ No
¿Donde?_________________________
Años: ___________________________
Información de la Familia
Nombre del Padre: _________________
Ocupación: _______________________
Lugar de Trabajo:__________________
Teléfono: ________________________
Nombre de la Madre: _______________
Ocupación: _______________________
Lugar de Trabajo: __________________
Teléfono_________________________
Nombre de Hermano(s) participando en el campamento: __________________
Relevo de Responsabilidad
Yo,_____________________________________, padre, madre o tutor del nino(a)
______________________________________, certifico que mi hijo participa en las actividades de la academia de baloncesto y mediante el presente autorizo a mi hijo(a) antes mencionado a particpar en las actividades recreativas y deportivas. Reconozco que hay riesgos y lesiones en la practica del baloncesto y acepto la responsabilidad personal por los danos que resulten de dichas lesiones. Relevo de toda responsabilidad a la academia de baloncesto, organizadores, auspiciadores y empleados de cualquier reclamacion por lesiones, enfermedad o incapacidad en la que se pueda ver afectado mi hijo. Igualmente me hago responsible de cualquier daño a la propiedad privada que se pueda ver involucrado el participante. Certifico que el participante puede realizar las actividades fisicas y deportivas del campamento.Autorizo a los directores a seleccionar un hospital en caso de emergencias.Autorizo a los directores a tomar fotos y videos durante el campamento.
Firma del padre, madre o tutor: _________________________________________